我院自1998年10月开始采用宫腔镜直视下输卵管插管通液，结合中药蜡疗治疗输卵管阻塞性不孕症，改善了不孕症患者的预后，疗效满意，现报道如下。

      一、临床资料

　　1998年10月至2002年10月，我院妇科门诊就诊的不孕症3605例，确诊为输卵管阻塞性不孕症1235例（34.25%），其中原发性不孕536例，继发性不孕699例。年龄21～38岁，平均27岁。所有患者测定基础体温、内分泌检査等排除其他原闪的不孕因素。经子宫碘油造影证实系输卵管阻塞性不孕症，配偶精液检查正常。1235例患者中，双侧输卵管阻塞432例；双侧通而不畅289例；单侧不通，对侧通而不畅273例；单侧不通132例；单侧通而不畅109例。

      将1235例患者随机分为三组。 

       A组：宫腔镜插管通液十中药十蜡疗；
       B组：普通通液十中药十蜡疗；
       C组 为宫腔镜插管通液。 

       三组病情见表1。术前化验白带均正常，排除生殖道炎症和盆腔结核。

                表1 　　三组治疗前输卵管通畅情况 （例）
      组别 　n 　双侧不通 　双侧通而不畅 　单侧不通，对侧通而不畅 　单侧不通，或通而不畅
      A组 　420 　155 　　　　98 　　　　　　85 　　　　82
      B组 　413 　142 　　　  101 　　　　　　76　　　　94
      C组 　402 　135 　　　　90 　　　　　  112　　　　65

      二、治疗方法

　　普通通液于月经干净后3～7天进行，隔日1次，共3次，3个月为1疗程。通液使用药物为庆大霉素16万∪十地塞米松10mg十麋蛋白酶10mg，药物注入速度5ml/min，受阻时压力不超过33.3kP。

　　宫腔镜插管通液于月经干净后3～7天进行，每月1次，3个月为1个疗程。方法：用宫颈扩张器将宫口扩张至7号，采用5%的葡萄糖作为膨宫介质，插入宫腔镜，在0.7～24kP的压力下，待宫腔充分扩展后，先观察宫腔内情况，找到输卵管口，将硬膜外导管插入输卵管间质部约0.5～0.8cm，先注入稀释的亚甲蓝液，试推阻力大小，根据亚甲蓝是否有返流及返流量的多少确认插管无误后，判断输卵管通畅情况，外接注射器，注入药物，药物同普通通液组。　　

      口服中药基本方：桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、穿山甲、枳壳各10g，生地、川牛膝各15g，当归12g，廿草3g，肉桂（煸）3g。气虚加黄芪20g，党参15g，实热加山栀子10g，丹皮12g；痰湿加半夏、苍术各10g。水煎服，每日1剂。

      腹部蜡疗：口服中药后2小时立即进行下腹部蜡疗，每次1小时，每日1次，中药与蜡疗于月经干净后3天开始，共15天，3个月为1个疗程。

       三、结果

　　1、疗效标准

       治愈：经治疗后输卵管造影显示患侧输卵管已完全通畅或治疗后受孕。 

       好转：经治疗后重复输卵管造影显示患侧输卵管情况明显好转。 

       无效：经半年治疗后，输卵管造影仍显示不通。

      2、结果

      1235例患者中、治愈760例，妊娠732例。A组治愈率与B组、c组 比较，差异有显著性意义（P<0.01），见表2。

      表2     三组疗效比较 例 （%）
      组别 　　n 　　　　治愈 　　　　好转 　　　　 无效
      A组 　　420 　　342（81.4） 　 66（15.8） 　12（2.8）
      B组 　　413 　　229（55.5） 　150（36.3） 　34（8.2）
      C组 　　402 　　189（47.0） 　109（34.5）  104（25.9）
　　      注：A组与B、C组比较，P<0.01

四、讨论

　　近年来，不孕症尤其是继发性不孕呈逐渐增加的趋势，徐苓等1992年报道占20.7%，而本组输卵管阻塞性不孕占34.25%。其原因与近年来性开放、生殖道炎症、性病增多、不规范的宫腔操作，如人流、引起盆腔感染、输卵管堵塞有关。既往采用普通通液配合中药、蜡疗，但普通通液肓目性大，难以对双侧输卵管的形态、功能作出准确的判断。虽然配合中药、蜡疗使输卵管阻塞性不孕有较佳的疗效，但疗程长，患者会失去继续治疗的信心。宫腔镜直视下通液克服了输卵管痉挛，可随时观察双侧输卵管的通畅情况，通过向输卵管管腔内插入硬膜外导管并注入药液的机械作用，使粘连的输卵管直接分离，作用强而直接，有时起瞬时治疗作用，尤其对输卵管间质部阻塞者，疏通成功率极高。若宫腔镜插管通液时亚甲蓝无返流，推注药液无阻力，患者无下腹疼痛，可准确判断输卵管已通畅，可不必再行子宫碘油造影即可指导患者受孕，缩短了受孕时间，达到快速、理想的效果，同时可肉眼观察子宫腔内的情况。

         中医认为，输卵管阻塞不通，病位在下焦少腹血室之地，足厥阴肝经经脉所过之处。冲脉为血海，任脉主胞胎，肝藏血，主疏泄，司血海,任脉通畅，冲脉充盛，月信如期。今肝主疏泄，功能失调，气血失常，血瘀阻滞胞宫，胞脉闭塞，冲、任、督脉受损，致婚后不孕，病虽与胞、冲、任有关，其治疗首先在肝，故本组以调肝补肾、活血化瘀，通络为主，选用《医林改错》中的血府逐瘀汤，去桔梗，加肉桂、穿山甲，以疏肝理气，活血通络。柴胡入足厥阴肝经，调其疏泄；川芎可行血；红花、赤芍可活血化瘀；当归、生地可养血调肝；穿山甲可消瘀通络，肉桂可温通血脉；牛膝引药下行，直达血室；配以肉桂温通血脉。中药能明显改善输卵管的功能，调节输卵管平滑肌的反应性，口服中药后2小时左右，药液巳吸收进入血液循环，再进行腹部蜡疗，使下腹部温度升高，盆腔血液循环加速，血管扩张，血供增加，有利于药物及病灶的吸收。中药、蜡疗与宫腔镜插管通液的协同作用，使输卵管阻塞性不孕症的治疗时间缩短，效果显著。

      甘肃省张掖地区医院     杨晓棠