一、一般资料
本研究病例均为2006年9月～2007年9月的住院患者，经临床筛选后，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议标准，并经头颅CT或MRI检査确珍，肢体功能存在痉挛表现（改良Ashworth分级在1～3级），除运动功能障碍外，无明显的认知功能障碍，随机分为两组。治疗组40例，其中男性27例，女性13例；平均（67－3.8）岁；脑出血13例，脑梗死20例，脑栓塞7例。对照组40例，其中男件25例，女性15例，平均（65－4.1）岁；脑出血11例，脑梗死23例，脑栓塞6例。两组病程平均在30～120天，每组治疗时间均为6周。病程超过6个月者，不作为本研究范围。
二、治疗方法
1、治疗组
蜡疗
准备：
①经熔蜡箱取75℃液态石蜡于方盘内，冷却到45℃～50℃待用。
②待石蜡表面形成固体状态，用批灰刀将治疗方盘的四周划开，并置蜡饼于事先准备好的塑料单上。
③向患者说明目的，取得合作并取舒适的体位。
操作：将准备好的蜡饼敷于患肢的痉孪肌群，用棉垫将蜡饼盖严，加强保温。
剂量与疗程：每次30分钟，每日1次，20次为1疗程，治疗2个疗程。
2、抗痉挛手法
准备：蜡疗后，患者迅速转至功能训练室，开始运动疗法（PT）或作业疗法(OT)治疗。
操作：治疗师应用抗痉挛手法作用于偏瘫痉挛肢的拮抗肌10～20分钟，增加其兴奋性和神经的传导性，使该组肌群力量增强，对抗痉挛状态，加快偏瘫挛肢体运动功能的恢复。
剂量与疗程：毎次10～20分钟，每日1次，20次为1疗程，治疗2个疗程。
注意事项：
①康复手法的速度要缓和，避免速度过快而造成挛缩的肌群更加紧张，加重疼痛。
②康复手法的力度要透彻、持久。在保证手法缓和的基础上，更要注重手法的深透到位，才能最有效地降低肌张力，纠正痉挛状态。
3、对照组
本组单纯运用抗痉挛手法进行降低肌张力治疗。
三、评价方法
痉挛程度采用改良的Ashworth量表（MAS），该方法是一种徒手痉挛检查方法，适用于四肢各肌群，操作简便。上、下肢运动功能的评定采用简易Fugl-Meyer评定法，该评价方法与日常生活活动密切相关，是一种有效的评价方法。
四、统计学分析
计量资料釆用t检验，等级资料采用秩和检验。结果以ⅹ±s表示，用SPSS软件包（13.0版）进行处理。
五、结果
两组肌痉挛程度MAS分级显示，治疗前差异无显著性意义（P＞0.05）,治疗后治疗组痉挛程度明显低于对照组（P＜0.05)；治疗前两组Fugl-Meyer得分差异无显著性意义（P＞0.05），治疗后两组得分均有明显提高（P＜0.05)。（表1、表2）
表1 两组治疗前、后的Fugl-Meyer比较 （ⅹ/s，分） （略）
表2 两组治疗前、后痉挛MAS分级的比较（例） （略）
六、讨论
所谓痉挛，是指以速度依赖性的牵张反射（肌张力）增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍。它是上运动神经元性疾患的表现，是脑卒中患者常见的后遗症之一。关于痉挛的发病机制，目前多认为是牵张反射增强的结果，由于中枢神经损伤，来自中枢对相应脊髓节段运动神经元和运动神经元的抑制减少，主要是通过中间运动神经元对神经元的抑制被释放，使肌梭兴奋性增高，当肌肉受到牵张时，众多同步兴奋的冲动沿着I类传入神经到达运动神经元，引起同步兴奋的运动神经元数量增加，牵张反射范围扩大，反射增强，出现痉挛。痉挛在肢体运动中，肌肉对被动牵张的阻力增高，产生协调异常的特定模式，但这种阻抗的增高与速度有关，严重的会造成患者运动障碍、日常生活不便和护理困难等一系列问题。
蜡疗所用的石蜡是石油的蒸馏产物，其有热容量大、导热性小、可塑性强、黏稠性强、延展性好的特点。随着热能的释放和冷却,石蜡逐渐变硬，凝固后可在70～90分钟内保持40℃～48℃，热能向人体慢慢传导且作用深入。针对偏瘫后痉挛状态，蜡疗可以改善微循环,促进血液和淋巴循环，消除致痛介质，起到解痉止痛的作用。
同时，石蜡在冷却的过程中体积逐渐缩小，对皮下组织起到局部机械压迫作用，可松弛关节韧带，肌肉、肌腱，有利于关节功能的恢复。还有研究表明，蜡疗的作用可能是活化Golgi腱器，使传入冲动增加，通过B类纤维抑制牵张反射，增加软组织及关节的黏弹性，从而缓解痉挛状态。
康复理论认为，卒中后中枢神经系统在结构或功能上，具有重新组织能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生，因此，康复治疗中通过输入正常的运动功能模式来影响输出，从而促进正常功能模式的形成，达到运动功能最大限度恢复的目的。因此，我们将蜡疗与抗痉挛康复手法配合对患者进行治疗，临床经验证实，联合治疗方法较单纯康复手法能更有效地改善患肢功能，蜡疗可以缓解患肢的痉挛状态，利于康复训练的进行，有利于改善异常的运动模式，提高患者的生活能力。
大庆油田总医院康复科 王雪峰 何小花 王瑛
