蜂针治疗过敏时使用激素类药物的探讨
时间：2013-02-24 来源：本站 访问量：312
摘要：蜂针疗法对各类疾病的疗效越来越得到社会的肯定，然而伴随疗效的是蜂针的过敏反应，应对这些紧急的、临床反应重的甚至出现过敏性休克的病例时，我们往往需要使用肾上腺糖皮质激素进行治疗。故本文对肾上腺糖皮质激素抗过敏的药理及作用机制、抗过敏常用的肾上腺糖皮质激素的种类、各类药物的规格、用法用量及其禁忌症、出现不良反应时的应对措施作了探讨与总结，对保证蜂针疗法的安全性有意义。
关键词：蜂针；过敏；肾上腺糖皮质激素
激素是肾上腺糖皮质激素（缩写GCs)的简称，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体分子及其人工合成类似物，它对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应的枢纽，在应激反应和应激损伤中起关键性作用，也是临床上使用广泛而疗效显著的抗炎、抗过敏和免疫抑制剂。按作用持续时间可将GCs分为短效、中效及长效三类药物，短效如氢化可的松和可的松，作用时间为8〜12小时；中效包括泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙及曲安西龙等，作用时间为12〜36小时；长效主要有地塞米松及倍他米松，作用时间为36～54小时。
在蜂针治疗过敏时经常使用GCs以抗过敏治疗。众所周知，GCs是一把双刃剑，有较强的抗炎抗过敏作用，同时其副作用也是如影随形，所以使用时要谨慎小心，勿胡乱使用，避免适得其反，造成不必要的损害。本文主要探讨GCs在蜂针治疗过敏时抗过敏的应用。
1 肾上腺糖皮质激素(GCs)抗过敏的药理与作用机制
GCs对免疫反应有多方面的抑制作用，能缓解许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等。其抗过敏作用与下述因素有关:①抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应；②抑制淋巴细胞的DNA、RNA和蛋白质的生物合成，使淋巴细胞破坏、解体，也可使淋巴细胞移行至血管外组织，从而使循环淋巴细胞数减少。③抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应。④干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；⑤抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度，干扰补体参与的免疫反应。动物实验表明，小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫；大剂量可干扰体液免疫，可能与大剂量糖皮质激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为糖皮质激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL-2，IL-6和TNF-α等)的基因表达。 除此之外，GCs尚可与肾上腺素合用以抢救过敏性休克，其机制如下：①稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子的形成，避兔或减轻了由MDF引起的心肌收縮力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。此外，水解酶释放的减少也可减轻组织细胞的损害；②降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常；③增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量；故GCs可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。
2 蜂针导致过敏性反应的现象
蜂针导致的过敏性反应即超敏反应，是指机体对蜂针液中抗原初次应答后，再次接受相同蜂针抗原剌激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。是由蜂毒特异性IgE介导，并发生呼吸道粘膜和皮下肥大细胞脱颗粒，释放生物活性介质如组胺、激肽、前列腺素等造成的。轻者出现皮肤潮红、瘙痒等荨麻疹症状，或血管神经性水肿；或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至大小便失禁消化道等过敏现象；严重者出现连续喷嚏、水样鼻涕、音哑、喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀等呼吸道阻塞症状;或先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱等表现；有的有头晕，恐惧感，烦躁不安，或有抽搐、肢体强直等症状；甚至在以上症状后继而发生过敏性休克，此时血压会急剧下降，甚至在80/50mmHg以下，病人出现脸色苍白，唇白或紫绀，意识障碍，轻则模糊,重则昏迷，如不马上抢救有可能出现生命危险。此时应运用GCs抗过敏，配合肾上腺素注射升高血压、兴奋心肌、松弛支气管平滑肌，以缓解过敏性休克的一系列症状。
3 常用肾上腺糖皮质激素(GCs)对过敏性反应的用法与用量
3.1 口服
蜂针引起的轻度过敏性反应（荨麻疹），出现局部的疼痛，红肿及瘙痒，一般不用GCs治疗，口服抗组胺药如马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、盐酸苯海拉明（可他敏）、盐酸西替利嗪（仙特敏）、氯雷他定（开瑞坦)等，即可阻断过敏反应的进行。
一般重者才服激素类药，当然也可与上述抗组胺药同时服，以防过敏症状加重。对稍重者如出现胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀或荨麻疹使用抗组胺药无效者可口服醋酸泼尼（强的松）5～10mg(规格5mg/片）、醋酸泼尼松龙（强的松龙）5～10mg(规格5mg/片或1mg/片)、甲强龙16～24mg（规格2mg/片或4mg/片，分两次服)、地塞米松6～10mg(规格：0.75mg/片)等，借鉴国外快速免疫治疗方法，可维持口服3小时，病情减轻后逐渐减量。
3.2 外用
对于蜂针治疗产生的局部的严重过敏性风团、水肿及瘙痒等症，还可以短期适当使用激素类外用药以辅助治疗，如丁酸氢化可的松软膏(尤卓尔)、复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松)等，每日早晚各用1次涂搽患处。它可以使超敏时扩张的血管收缩，增加血管张力，减轻充血，降低毛细血管通透性，使局部的渗出液和细胞浸润减少，水肿减退，可以迅速解除相关症状。但全身风疹甚者，外用方法则抗过敏的力度不足。
3.3 肌肉注射
重度过敏性反应出现面色苍白、脉速而弱、大汗淋漓及恐惧感等症状时，应予GCs肌注，常用的肌注抗过敏GCs按选择顺序有：①甲基强的松龙(缩写丽MP，又名甲基去氢氢化可的松、甲基泼尼松、去甲泼尼龙、甲基氢化泼尼松、甲强龙、甲氢泼尼松、美卓乐)，一次40～250mg (此指甲基强的松龙琥珀酸钠，因本品溶液状态在荧光或紫外线下易分解破坏，故为粉针剂，有两种规格，40mg及50mg，均附有1ml缓冲液，随配随用），1～6次/日，用缓冲液或等渗盐水溶解，于1分钟内注完。本品起效速度最快，30分钟内即达血药浓度高峰，血浆半衰期为30分钟，故必要时可于4小时后重复肌注；②地塞米松(地塞米松磷酸钠注射液有三种规格：1mg/1ml,2mg/1ml,5 mg/1ml，醋酸地塞米松注射液规格为5mg/1ml)，一次4mg，肌注后1小时达到血药浓度高峰，血浆半衰期≥300min，故药效持续时间较MP长，但重复肌注至少不得少于5小时；③强的松龙（又名泼尼松龙、醋酸泼尼松龙、醋酸氢化泼尼松、氢化泼尼松、氢化强的松、氢泼尼松、去氢氯化可的松），一日10～40mg（主要使用本品磷酸钠盐及琥珀酸钠盐，规格分别为20mg/1ml,25 mg/1ml。此两种极易吸收，而本品醋酸酯混悬液吸收缓慢，不适合抗过敏治疗时的肌注），肌注后1～2小时达到血药浓度高峰，起效较前两种慢，血浆半衰期120～180min，但血浆蛋白结合率大于地塞米松，必要时可加量；最常用的肌注部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及三角肌。一般来说，可以有效控制相关症状。
3.4 静脉用药
若蜂针治疗后发生过敏性休克，出现意识障碍，轻则模糊，重则昏迷，血压急剧下降者，必须立即抢救，首选肾上腺素皮下注射或肌肉注射0.5～1mg或用缓慢静脉注射，同时及时静脉给足量GCs，是控制症状的有效方法。首选大剂量MP，先静脉推注80mg，然后将120mg加入250ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注维持。实验证明过敏性休克时,静注MP的缓解时间明显短于地塞米松，而小剂量MP的缓解时间长于大剂量MP。MP与其他GCs相比起效迅速，过敏性休克患者大多在1小时内神智及意识恢复、收缩压>90mmHg、脉压>20mmHg、心率维持在60～100次/min。而且MP本身以活性形式存在，无需经肝脏转化即发挥其药理作用；与GCs受体亲和力是最强的；而且具有更为突出的局部抗炎作用。MP的盐皮质激素样作用（如水、钠潴留）微弱，对于下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用较弱。大量临床观察发现许多患者用其他GCs疗效欠佳时，换用等剂量MP仍有效。故过敏性休克发生紧急时，应首选早期静脉使用大剂量MP，有利于自主循环和呼吸的恢复，亦未相应的增加副作用，有良好的急救疗效，可迅速而有效的缓解临床症状。
此外，亦可使用地塞米松5～10mg静脉注射后，用MP40～120mg，或琥珀酸氢化可的松200～400mg(规格：25mg/1ml)静滴维持；或可用地塞米松20mg加入50%葡萄糖40ml静注，或氢化可的松50～100mg(规格：10mg/2ml)，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，同时加用维生素C 0.5～1g混合均匀后静滴；或强的松龙磷酸钠酯10～20mg(规格：20mg/1ml)静脉注射，必要时可重复，或10～20mg加入5%葡萄糖注射液500ml维持静滴。
4 使用肾上腺糖皮质激素（GCs）注意事项
任何药物都不是人人皆宜的，要掌握其禁忌症，对于禁忌症内的患者尽量避免以GCs进行治疗，同时熟悉GCs的不良反应及处理对策，以便及时处理相关症状，避免造成不可补救的后果。
禁忌症：对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者，既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。不良反应及处理对策：GCs的不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。一般来说，用于蜂针治疗导致的过敏性休克，一次使用大剂量的GCs，也不至于产生过多不良反应，而在没有明显的禁忌症下，且用药剂量不大时，用药数天也是安全的。但长期大量应用则易引起物质代谢和水盐代谢紊乱（库欣综合征）、类固醇性糖尿病、诱发或加重感染、诱发或加剧消化系统溃疡、诱发高血压及动脉粥样硬化、骨质疏松及股骨头坏死、白内障及青光眼等不良反应及并发症，不恰当地停药还可能出现皮质功能不足、激素停药综合征(在长期服用GCs后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等）和症状反跳等弊病。故使用时应严格掌握其禁忌症，在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量和使用时间，同时可以采取如下措施以预防GCs不良反应的发生：①注意补钾、补钙或使用双磷酸盐；②抗酸药或质子泵抑制剂；③合理膳食；④避免与肝素、NSAID类药同时应用；⑤戒烟、酒；⑥撤、停GCs要逐渐减量，但如果发生严重副作用，则要及时减、停GCs。另外，有实验研究表明GCs用于肌注时有诱导肌萎缩的作用，长期可波及全身肌肉。故应避免长期以肌注的形式来使用GCs。
综上所述，肾上腺糖皮质激素可用于蜂针治疗出现过敏反应时的抗过敏治疗，轻度过敏口服即可，重度过敏可肌注，而对于过敏性休克，早期使用大剂量GCs配合肾上腺素注射升高血压、兴奋心肌、松弛支气管平滑肌，可迅速缓解过敏性休克的一系列症状。
广州中医药大学 李万瑶
贵阳中医学院第二附属医院 张羽 王栋 （3-15-246）
